Wir machen Ihnen gerne ein Angebot für Ihre Motorrad-Versicherung.

Bitte senden Sie uns den ausgefüllten Fragebogen und wir lassen Ihnen zeitnah ein optimales Angebot zukommen.

Name* (Vers.nehmer = VN)
Vorname*
Strasse u. Haus-Nr.*
Postleitzahl*, Ort*
E-Mail*
Telefon / Fax
Beruf
Geburtsdatum*
Führerscheinklasse* / Ausstellungsdatum*

Fahrzeugdaten:

Fahrzeugart*

Kraftradtyp*:
Hersteller-Nr. (Zulassungsbeschein. zu 2.1)
Typschlüssel-Nr.
Modellbezeichnung
Leistung in kw*
Leergewicht in kg*
Hubraum in ccm*
Höchstgeschwindigkeit
Datum der Erstzulassung
Datum Zulassung auf VN
Kennzeichen / Zulassungsbezirk
Saisonkennzeichen*:
von
bis
Neuwert Euro
Zeitwert Euro

Tarifmerkmale:

Jährliche Fahrleistung*
Nächtlicher Abstellplatz*
Tarifgruppe*
Halter vom Fahrzeug*
Selbstgenutztes Wohneigentum*

wenn ja, versichert bei
Fahrerkreis*
Geburtsdatum jüngster männl. Fahrer
Geburtsdatum jüngste weibl. Fahrerin
Geburtsdatum ältester männl. Fahrer
Geburtsdatum älteste weibl. Fahrerin
Kind in häusl. Gemeinschaft?

wenn ja,

Geburtsdatum jüngstes Kind /

Geburtsdatum ältestes Kind

Angaben zur Vorversicherung:

Grund der Motorrad-Anfrage*:
Derzeitiger Versicherer
Kündigung durch:
Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht im lfd. Jahr*
Vorschäden Haftpflicht im lfd. Jahr*
Schadenfreiheitsklasse Vollkasko im lfd. Jahr*
Vorschäden Vollkasko im lfd. Jahr*

Versicherungsumfang und Zahlweise:

Versicherungsbeginn
Zusatzleistungen
Versicherungsumfang*
Zahlungsweise
Zahlungsart*
Angebotsversand per*

Datenschutz*
Ja, ich habe die Datenschutzerklärung und das Impressum mit den gesetzlichen Pflichtmitteilungen zur Kenntnis genommen und stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@reisemobilversicherung.de widerrufen. Bitte bestätigen Sie die Kenntnisnahme mit Ja